L’ablazione transcatetere mediante radiofrequenza

L’ablazione transcatetere mediante radiofrequenza è una procedura che consente di curare molte aritmie e consiste nella eliminazione dei focolai o delle vie elettriche anomale che sono responsabili dell’aritmia stessa. L’ablazione viene eseguita  dopo lo studio elettrofisiologico e, nella maggior parte dei casi, viene effettuata nella stessa seduta. Esistono diverse tecniche di ablazione. Le principali tecniche di ablazione sono due, la convenzionale  in cui i cateteri vengono guidati all'interno del cuore sotto il solo controllo dei raggi X e quella con sistema di navigazione che permette la ricostruzione tridimensionale  (3D) delle camere cardiache con notevole riduzione dell'uso dei raggi X ed una maggiore precisione nella localizzazione dei cateteri all'interno del cuore rispetto alla tecnica convenzionale.  La complessità e la efficacia della ablazione varia per ogni tipo di aritmia. Si passa perciò da ablazioni relativamente semplici e con alta percentuale di successo come la ablazione delle tachicardie parossistiche sopraventricolari, ad ablazioni con complessità intermedia come le ablazioni per fibrillazione atriale e tachicardie atriali  ad ablazioni complesse come le ablazioni per tachicardie ventricolari.

• » Informativa procedurale per i pazienti

  Cosa è e come si fa?

  L’ablazione trans-catetere è una procedura percutanea, effettuata cioè senza effettuare incisione sulla cute. L’ablazione trans-catetere viene eseguita guidando speciali strumenti, i cateteri (speciali fili elettrici), fino al cuore. La via di accesso è generalmente rappresentata da una vena o arteria dell’inguine o del collo. La ablazione ha l’obiettivo di neutralizzare le piccole aree del tessuto cardiaco che generano i segnali elettrici anomali (circuiti) responsabili delle aritmie. Nel caso l’aritmia abbia origine nel cuore sinistro, sarà necessario incanulare anche l’arteria femorale e/o effettuare una puntura transettale. La procedura è un intervento eseguito in asepsi in sale dedicate, previa anestesia locale e sedazione, con l'aiuto di apparecchi radiologici e/o sistemi per la ricostruzione tridimensionale del cuore (sistemi di mappaggio 3D); tali sistemi riducono l'esposizione ai raggi X e sono di aiuto nel migliorare la precisione delle lesioni, la diagnosi ed abolizione delle aritmie più complesse. La ablazione è in genere preceduta da una fase di analisi del disturbo del ritmo cardiaco chiamato studio elettrofisiologico. Vengono effettuate una serie di misure elettriche e di stimolazioni artificiali del cuore con e senza stimoli farmacologici. Qualora in base ai risultati dello studio elettrofisiologico si confermi la possibilità di trattare l’aritmia mediante l’ablazione questa viene eseguita immediatamente, nell’ambito della stessa procedura. Esistono diversi tipi di aritmie e quindi diversi tipi di ablazione. Ogni tipo di aritmia ha inoltre una diversa possibilità di successo in acuto ed a lungo termine. Per le aritmie più comuni, la procedura porta alla guarigione definita. In ogni caso la ablazione rappresenta una terapia più efficace rispetto alla terapia medica. La terapia farmacologica può non solo  essere inefficace o non tollerata ma è anche associata a rischi non inferiori rispetto all’ablazione transcatetere.

  Le aritmie possono generarsi nelle sezioni destre del cuore come nelle sezioni sinistre. Nel caso l’aritmia abbia origine nelle cavità sinistra del cuore sarà necessario incannulare anche l’arteria femorale o eseguire una puntura transettale, ossia il passaggio di uno o più cateteri attraverso il setto interatriale dall’atrio destro all’atrio sinistro. Attraverso l’elettrocatetere viene fatta passare energia elettrica chiamata radiofrequenza che riscalda la punta metallica ed è in grado di produrre piccolissime bruciature che distruggono le zone responsabile della aritmia. Al termine dell’ablazione viene ripetuto lo studio elettrofisiologico per verificarne l’efficacia e vengono rimossi tutti i cateteri. La durata totale della procedura può variare da 45 minuti a 3-4 ore a seconda dell’aritmia da trattare. Per la procedura sarà necessario un breve ricovero con permanenza di almeno 1 notte fino a più notti per le ablazioni più complesse (tachicardie ventricolari).

  Le aritmie più comuni e cioè le tachicardie parossistiche sopraventricolari quali la aritmia da rientro atrio-ventricolare (via accessoria, sindrome di Wolf.Parkinson White) e le aritmie da rientro nodale (TRNAV) ed il Flutter destro hanno una probabilità di successo di circa il 99% di essere eliminate con la ablazione ed una probabilità di complicanza molto bassa (<1%). La procedura ha una durata media di circa 1 ora. In presenza di tali aritmie la ablazione transcatetere risulta quindi la scelta terapeutica migliore.

  La fibrillazione atriale è una aritmia un po’ più complessa da trattare, ed in base alle caratteristiche cliniche del paziente ed al tipo di fibrillazione atriale l'efficacia della ablazione può variare dal 60 al 90% dei casi. La procedura di ablazione di fibrillazione atriale dura in media 90 minuti e viene eseguita in sedazione profonda (senza intubazione) ed in assistenza anestesiologica. Essendo la aritmia più diffusa nella popolazione ed essendo i farmaci nel 70% dei casi inefficaci,  l'ablazione di fibrillazione atriale è diventata una delle procedure più frequentemente eseguite nei laboratori,  costituendo ormai una procedura di routine.

  L'ablazione di Tachicardia Atriale  è una procedura che viene in genere effettuata in sedazione senza anestesia generale, ha una durata variabile  variabile da 1 a 4 ore e prevede in genere 3 giorni di ricovero. Il rischio procedurale dipende dalla sede di origine della tachicardia atriale, per le aritmie ad insorgenza nell'atrio sinistro, la procedura ha rischi sovrapponibili a quelli dell'ablazione di fibrillazione atriale, per le tachicardie atriali ad origine dall'atrio destro, i rischi sono invece più bassi. Si preferisce effettuare l'ablazione di tachicardia atriale con sistema di mappaggio tridimensionale, che permette uno studio più preciso dell'aritmia (mappe di attivazione) ed aumenta in maniera consistente la percentuale di successo dell'ablazione transcatetere,  riducendo contestualmente i tempi procedurali e l'esposizione ai raggi X. 

  L'ablazione di Tachicardia Ventricolare in presenza di cardiopatia strutturale (cardiomiopatia dilatativa, cardiopatia ischemica, cardiopatia ipertrofica) è la più complessa da effettuarsi, la durata è variabile da 2 a 4 ore, spesso prevede l'anestesia generale, diversi giorni di ricovero, ma permette un notevole miglioramento della qualità di vita e sopratutto allunga l'aspettativa di sopravvivenza dei pazienti. 

  L'alternativa al trattamento con ablazione è il trattamento antiaritmico farmacologico, che tuttavia non garantisce un alto grado di efficacia e risulta sempre meno efficace della ablazione, esponendo di converso al fastidio di assumere per periodi indefiniti sostanze che possono essere gravate da effetti collaterali avversi e talora fatali.

  Quando l’Ablazione è appropriata?

  Molti pazienti hanno disturbi del ritmo che non riescono ad essere curati con i farmaci, oppure alcuni pazienti non possono o non vogliono assumere i farmaci antiaritmici per tutta la vita, a causa degli effetti collaterali delle medicine che possono interferire con la normale qualità della vita. Per i pazienti a rischio di morte improvvisa di origine cardiaca, l’ablazione è spesso usata in associazione all’impianto di un Defibrillatore. L’ablazione riduce la frequenza delle Tachicardie Ventricolari e quindi il numero di shock ricevuti dal paziente. Per molti tipi di Tachicardia, l’Ablazione transcatetere è efficace nel 90-99% dei casi, eliminando così la necessità di terapie farmacologiche a lungo termine.

  Le complicanze che si possono verificare sono molto rare, le più frequenti sono le seguenti:

  • Danneggiamento dei vasi attraverso i quali sono introdotti i cateteri. 
  • Danneggiamento del polmone (pneumotorace), che può verificarsi durante la puntura della vena succlavia sinistra.
  • Versamento pericardio che generalmente si risolve in breve tempo con terapia medica; un versamento di notevole entità causato da una lesione o perforazione delle pareti cardiache, può causare conseguenze più gravi (tamponamento cardiaco) e può richiedere raramente un intervento chirurgico
  • Bradicardia dovuta a danneggiamento del nodo del seno o del nodo atrio ventricolare (blocco a-v); se persistente e di grave entità necessita di un impianto di pacemaker definitivo.
  • Lesione di una valvola cardiaca.
  • Embolie periferiche dovute alla mobilizzazione di piccoli trombi che possono causare disturbi alla circolazione a vari livelli.
  • Paralisi del nervo fenico. Lesione di una coronaria.

  Le complicanze delle ablazioni globalmente possono presentarsi nello 0,5%-4%, ma variano notevolmente secondo la sede e l’aritmia da trattare ed il profilo di rischio del paziente. L’incidenza delle complicanze, pur essendo molto bassa, dipende dal tipo e della sede dell’aritmia trattata, oltre che da particolari condizioni cliniche del paziente (cardiopatia, scompenso cardiaco, arteriopatia, coagulopatia insufficienza renale, disturbi polmonari, obesità, ecc).